보험금단디받는사람들

1. 사고경위

2019.1월경부터 사춘기 발달이 조기에 일어나 만 6세5개월에 사춘기 발달단계 4단계로 현저한 가슴 발달이 있어 성호로몬자극검사에서 사춘기 후기의 상태로 초경이 임박하므로 중추성성조숙증(E30.1)로 진단되어 창원한마음병원에서 로렐린, 데카, 디페렐린의 성조숙증억제제를 처방받아 경과관찰 진료를 받고 있는 중 골연령 10세9개월로 4년이상 빠른 이유로 성인 예측신장이 150cm미만으로 예상되어 최종 성인신장을 정상화하기위해 2022.01월부터 성장호로몬 유트로핀 펜을 5.0단위로 투여하고 있어 2022.08.29. 자에 보험금 청구를 하였으나 실손의료보험 질병통원 보상하지 않는 손해 [5항 성장촉진과 관련된 비용등에 소요된 비용]은 면책이라고 하여 부지급 되었습니다. 

2. 면책상의 단서 해석

1) 약관에서는 ‘호로몬’또는 성장촉진제‘등의 약제는 보상하지 않는다고 정하고 있으나 호로몬 투여에 대해서는 ’국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증의 치료‘와 ’질병치료를 목적으로하는 비용‘을 , 성장촉진에 대해서는 ’질병 치료를 목적으로하는 비용‘을 각각 보상한다고 정하고 있어 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증의 치료는 현재 보험적용이 되어 청구가 이루어지고 있는 상태입니다.

3. 보험사에 의견서 요지 

 1) 성장호로몬제와 성억제제와의 병용

 - 성장호로몬결핍증이 동반된 경우 성억제주사제와 병동된 성장호로몬주사제도 인정함

 -  성억제로 인한 성장속도 감소의경우 성장속도 감소의 경우 성장호로몬주사제는 약값 전액을 환자가 부담함 

  2) 위 건강보험 요양급여기준 고시 적용(GnRH분비억제제와 성장촉진제를 병용한 경우[고시제2018-253(약제)2018.12.01) 을 함으로  건강보험법상의 임의 비급여가 아닌 법정비급여로 분리 되어 보험금 지급이 되어야함을 주장하여 보험금을 받은 사례입니다