보험금단디받는사람들

■ 사실관계

   - 피보험자가 00내과에서 진찰 받아 "경부(목) 및 서혜부(대퇴부) 림프절 종대"를 상병명으로 진료의뢰서 발급 받은 후,

같은 해 ◇◇병원에서 받은 초음과 검사상 "림프절 종대"로 관찰되어 조직검사를 받았고, 같은 달 조직검사상 "반응성 증식"으로 진단되어

3개월 후 관찰 소견을 받았으며, 같은 해 받은 초음파 검사상 "과거 검사와 큰 변화소견 없으며, 향후 커지면 조직검사 필요할 수 있음"으로

소견을 받음.

   - 피보험자는 병원에 입원하여 복강(복부)내 조직검사상 "비호지킨 림프종"으로 진단을 받았고, △△병원에서 이에 대한 항암치료를 진행하였으며,

같은 해 암진단ㆍ입원에 대한 보험금을 청구하였고, "피호지킨 림프종"을 직접사인으로 사망함.

   - 피신청인은 피보험자의 계약전 알릴의무 위반을 이유로 보험금 부지급 및 계약해지를 통보하였고, 신청인은 같은 해 금감원에 분쟁조정을 신청함.

■ 신청인의 주장

   - 피보험자가 보험계약 체결 전에 보험모집인에게 경부와 서혜부에 염증이 있다는 사실을 알렸고, 보험가입 후 ◇◇병원에서도 조직검사 결과 단순 염증으로

처방이 필요하지 않다고 했는데, 피신청인이 경부와 서혜부의 여믖ㅇ이 사망원인(보호지킨 림프종)과 인과 관계가 있다며 보험금 지급을 거절한 것은 부당함.

■ 피신청인의 주장

   - 피보험자는 보험계약 체결 전에 "경부 및 서혜부 림프절 종대"로 진료의뢰서를 받은 사실을 알리지 않아 계약전 알릴의무를 위반하였고, 계약전 알릴의무

위반사실과 보험금 지급사유인 "비호지킨 림프종"과의 인과관계도 부인할 수 없으므로 보험금 지급을 거절하는 것이 타당함.

■ 위원회의 판단

   - 피신청인이 자체 의료자문 결과를 토대로 피보험자가 보험계약 체결 전인 ○○내과에서 "경부 및 서혜부 림프절 종대"로 진찰받은 것이 △△병원에서 복강내

조직검사상 "보호지킨 림프종"으로 진단받은 것ㅅ과 인과관계가 있으므로 보험금 지급을 거절한 것은 타당하다고 주장하나, 다음과 같은 점을 감안할 때 피보험자가 

보험계약 체결 전에 "경부 및 서혜부 림프절 종대"로 진찰받은 것을 "보호지킨 림프종"과 인과관계가 있다고 보기 어려우므로 피신청인의 보험금 지급책임은 존재한다 할 것임.

■ 결론

피신청인이 피보험자의 계약전 알릴의무 위반을 이유로 보험계약을 해지한 업무처리는 부당하다고 보기 어려우나, 피신청인이 관련 보험금을 지급할 책임은 있다 할 것임

보험금 1억 7,700만원을 보상받은 사례입니다.