보험금단디받는사람들

한국표준질병사인분류 분류번호C77에 해당하는 암은 이 사건 각 보험계약에서 "암"으로규정하고있는

분류번호 C76~C80에 포함된 약관에 해당될 경우 전이시 일반암으로 지급한다는 판례가 나왔다.

그리고 C77에 해당하는 암을 일반암에서 제외한다는 문구가 있을 경우에는 해당되지 않는다

그러나 보험사는 일관적으로 C77에 대해 면책을 하고 있으므로 보험금 청구에 각별한 주의가 필요하다

일반 적용되는 관련 법리

1) 보험계약의 주요한 부분인 보험사고 내지 보험금 지급 사유는 일반적으로 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정된다. 그리고 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사가 아니라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석될 수 있고 그 각각의 해석에 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2013. 7. 26. 선고 2011다70794 판결 등).

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2) 보험자는 보험계약을 체결함에 있어서 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이 아니라면 보험상품의 내용이나 보험료율의 체계 등 보험약관에 기재되어 있는 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세하게 명시·설명하여야 하고, 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 1999. 5. 11. 선고 98다59842 판결). 만약 어떤 보험계약의 당사자 사이에서 이러한 명시·설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 그 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 볼 만한 특별한 사정이 인정된다면 비록 보험사고의 내용이나 범위를 정한 보험약관이라고 하더라도 이러한 명시·설명의무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용으로 볼 수 없다(대법원 2005. 10. 7. 선고 2005다28808 판결).

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나. 일반암 보험금 지급 사유 발생 여부

① 원고가 진단받은 한국표준질병사인분류 분류번호 C77에 해당하는 암은 이 사건 각 보험계약에서 "암"으로 규정하고 있는 분류번호 C76 ~ C80에 포함되는 점,

② 이 사건 보험약관에 분류표 C77에 해당하는 암을 일반암에서 제외한다는 내용은 없는 점,

③ 보험계약상 약관이 불명확한 경우 고객에게 유리하게 해석되어야 하므로 갑상선암이 인근 림프절로 전이 된 경우가 이 사건 각 보험계약에서 인용하고 있는 한국표준질병사인분류 '림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물'(C77)에 해당하지 않는다고 단정하기 어려운 점,

④ 원고의 진단명에 분류번호 C77이 별도로 부여된 것이 단순히 갑상선암의 진행 정도만을 나타내기 위한 것에 불과하다고 단정하기도 어려운 점 등을 종합해 보면 원고와 같이 갑상선암이 림프절로 전이된 경우도 일반암 진단이 확정된 경우에 해당하여 일반암보험금 지급 사유에 해당한다고 봄이 타당하다.

다. 원발암 기준 규정을 이 사건 각 보험계약의 내용으로 주장할 수 있는지 여부

1) 원발암 기준 규정이 피고들의 설명의무 대상에 해당하는지 여부에 관하여 본다. 원발암 기준 규정에 따르면 이 사건의 경우와 같이 이차성 및 상세불명의 악성신생물의 경우 암이 최초 발생한 부위인 갑상선을 기준으로 분류하게 되어 일반암 진단비를 지급받을 수 없게 되므로, 실질적으로 보험금 지급 여부를 결정하는 기준에 해당하여 보험계약의 중요한 내용에 해당한다고 봄이 타당하다. 또한 이차성 및 상세불명의 악성신생물의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경우에는 원발부위를 기준으로 분류하여 일반암에서 제외된다는 것이 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항¹⁾ 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라고 볼 수 없고, 원발암 기준 규정에 의하면 보장범위가 축소되므로 이에 대한 명시·설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 이 사건 각 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 보기도 어렵다. 그런데 을가 제4호증의 1, 2, 을가 제6호증의 각 기재만으로는 피고들이 이 사건 각 보험계약 체결 당시 원고에게 원발암 기준 규정에 대하여 설명한 사실을 인정하기 어려우므로 피고들은 원발암 기준 규정을 이 사건 각 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다. 이 사건 각 보험계약의 내용에 원발암 기준 규정이 포함됨을 전제로 하는 피고들의 주장은 받아들이지 않는다.