보험금단디받는사람들

이 사건은 기소유예처분을 받았더라도 그것이 곧 불법행위를 구성한다거나, 보험금을 편취할 의사가 있었다고 볼 수 있는 것은 아니라는 점을 보여준 사건이다 그리고 설령 과다 입원을 이유로 보험사기죄로 처벌을 받았더라도 형사상 범죄 성립의 범위와 민사상 손해배상의 범위는 다르다는 점을 보여준 사건이다

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암 환자와 같이 중대한 질병에 걸린 환자가 입원한 경우에는 해당 질병의 중대성에 비추어 섣불리 입원의 필요성을 부정하는 보험사의 형태에 제동을 건 사건이다

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[사실관계]

1) 원고는 보험사, 피고는 원고와 체결한 보험계약의 피보험자

2) 피고는 유방암3기 진단을 받고 대학병원에서 절제 수술을 받고 항암약물치료, 방사선치료 받은 후 항호로몬제 등을 복용하면서 재발방지 및 신체기능회복 등을 위해 지방에 있는 한 병원에서 입원치료를 받음

3) 병원장이 의료법위반, 사기죄로 형사처벌 받음

피고가 입원해 있던 병원 원장이 입원 필요성이 없는 암환자들을 호위로 입원하게 한 후 진료기록부등을 허위로 작성하여 국민건강보험공단에 요양급여비를 청구하여 이를 편취하였다는 범죄사실로 의료법위반과 사기죄로 처벌을 받게 됨

4) 피고를 비롯한 입원 환자들을 사기죄로 기소유예 처분

피고를 비롯한 10여명의 입원 환자들을 허위의 입퇴원확인서를 발급받아 원고 보험사로부터 입원보험금을 지급 받은 사실이 인정된다는 이유로 검사로부터 기소유예처분을 받게 됨

5) 이에 원고 보험사는 피고를 상대로 이미 지급받은 입원보험금의 반환을 구하면서 불법행위로 인한 손해배상, 부당이득반환을 구하는 청구소소을 제기함

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판 결

1. 불법행위로 인한 손해배상부분

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민사상 불법행위로 인한 재산상 손해는 위법한 가해행위로 인하여 발생한 재산상 불이익, 즉 그 위법행위가 없었더라면 존재하였을 재산상태와 그 위법행위가 가해진 현재의 재산상태의 차이를 말하는 것이므로 보험계약자 측의 불법행위로 인한 보험자의 손해액은 보험자가 지급한 실제 보험금과 기망행위 없이 보험자가 정당하게 보험금을 청구하였더라면 지급되었을 보험금의 차액이라고 할것이고, 따라서 보험자가 적정 입원일수만 청구하였을 경우에 지급되었을 보험금은 불법행위로 인한 손해액의 산정에 있어서는 공제가 되어야 한다(대법원 2015.5.29 선고 2012다92258판결참조) ​

그러므로 원고는 정당한 보험금을 공제한 잔액에 대하여만 청구하는 것으로 청구취지를 감축함

2. 원고가 제출한 증거만 가지고는 피고가 병원장의 도움을 받아 증상이 호전되어 입원의 필요성이 없었음에도 보험금을 편취하기 위하여 입원을 하는 등으로 원고로부터 보험금을 부당하게 받았다거나 불법하게 보험금을 편취하였다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할만한 증거가 없다.